SỞ Y TẾ VĨNH PHÚC

BỆNH VIỆN TÂM THẦN

Số……./QĐ-BVTT

V/v quy định cấp, đổi sổ tâm thần, động kinh

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc


Vĩnh Yên, ngày 11 tháng 11 năm 2015

 

QUY ĐỊNH CẤP, ĐỔI SỔ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT

VÀ BỆNH ĐỘNG KINH ĐIỀU TRỊ  TẠI CỘNG ĐỒNG

 

- Căn cứ vào Quyết định số 04/2008/QĐ – ngày 01 tháng 02 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc hướng dẫn cấp sổ điều trị các bệnh mãn tính.

- Căn cứ vào biên bản họp giao ban ngày 29 tháng 10 năm 2015.

  - Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ của bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc, theo đề nghị của Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp. Giám đốc Bệnh viện Tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc ban hành Quy định quy trình cấp đổi sổ tâm thần, động kinh như sau.

                                          PHẦN I

                                    CẤP SỔ MỚI.

I/ QUY ĐỊNH CẤP SỔ.

1. Các đối tượng được cấp sổ:

- Bệnh nhân đã nằm điều trị nội trú tại bệnh viện thời gian tối thiểu 24 ngày( đối với bệnh TTPL và bệnh Động kinh) bệnh ổn định được cấp sổ về cộng đồng uống thuốc thường xuyên lâu dài. Sau khi đã được đưa ra chẩn đoán rõ ràng có hội chẩn khoa, liên khoa. (Đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD 10 của mã bệnh F.20, G.40).

- Bệnh nhân hết thời hạn dùng sổ đến Bệnh viện Tâm thần khám để xem xét và quyết định điều trị tiếp hay ngừng điều trị.( Thời hạn hết sổ là đủ 12 tháng).

- Chỉ cấp sổ đối với các bệnh nhân điều trị ngoại trú bệnh động kinh khi đã rõ chẩn đoán như: Đã có giấy ra viện của các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh và các bệnh viện tuyến Trung ương hoặc lâm sàng chứng kiến cơn giật, và điện não đồ có sóng động kinh. Nếu trường hợp lâm sàng không chứng kiến được cơn giật, điện não đồ có sóng động kinh khoa khám bệnh phải mời hội chẩn liên khoa và ghi biên bản hội chẩn lưu bệnh án. Nếu hội chẩn tại tuyến huyện không thống nhất thì phải đưa bệnh nhân về Bệnh viện Tâm thần điều trị nội trú.

- Khi cấp sổ, bệnh án mới cho bệnh nhân thì phải thu toàn bộ sổ, bệnh án cũ  tránh trường hợp 1 bệnh nhân có 2 sổ hai bệnh án khác nhau khó khăn trong công tác quản lý tại cộng đồng.

2. Mẫu sổ: Theo mẫu phụ lục 4 của bộ y tế về hướng dẫn cấp sổ điều trị ngoại trú với bệnh mãn tính ( Động kinh – Tâm thần phân liệt) và theo mẫu  của bệnh viện quy định.

3. Mẫu bệnh án: Sử dụng mẫu: “Bệnh án tâm thần quản lý tại cộng đồng” hiện tại bệnh viện đang dùng.

- Bệnh án gửi về cộng đồng phải được ghi chép đầy đủ, chẩn đoán rõ ràng và có mã bệnh, số vào viện, số lưu bệnh án. Nếu sau này bệnh nhân tái phát đến điều trị tại bệnh viện với chẩn đoán khác trước, thì sau khi ra viện không cấp bệnh án gửi về cộng đồng nữa mà chỉ ghi chẩn đoán mới vào sổ điều trị ngoại trú và cấp giấy ra viện tư vấn cho người nhà bệnh nhân photo giấy ra viện dán vào bệnh án đang quản lý tại cộng đồng. Sau này cán bộ về khám tại cộng đồng căn cứ giấy ra viện ghi chẩn đoán mới đó vào bệnh án cộng đồng.

4. Các mã bệnh được cấp sổ là.

- Động kinh (G40).

- Tâm thần phân liệt( F20).

(Không cấp sổ cho các bệnh nhân không trong các mã  bệnh trên)

* Lưu ý: Ngoài 2 mã bệnh động kinh, tâm thần phân liệt, những trường hợp đặc biệt muốn được cấp sổ điều trị ngoại trú cần được Giám đốc ký duyệt.

II/ QUY TRÌNH CẤP SỔ.

- Bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh khi vào điều trị nội trú. Khoa khám bệnh làm đầy đủ thủ tục vào viện như: Vào sổ khám bệnh, ghi số vào viện vào bệnh án….

- Các khoa lâm sàng tiếp nhận bệnh nhân, vào sổ ra vào viện ở khoa, thu sổ cũ của bệnh nhân ( Nếu mất hoặc hiện tại chưa đem sổ thì phải viết cam kết. Dán vào bệnh án ) ghi  nhận xét diễn biến hàng ngày trung thực, chính xác vào phiếu điều trị và phiếu chăm sóc, mời hội chẩn khoa, liên khoa khi đang có các triệu chứng lâm sàng rõ rệt tránh tình trạng hội chẩn khi bệnh nhân đã ổn định hoặc chuẩn bị ra viện hết các triệu chứng lâm sàng gây khó khăn cho các bác sỹ tham gia hội chẩn. Sau khi hội chẩn khoa liên khoa phải có trích biên bản hội chẩn các thành viên tham gia hội chẩn ký ghi rõ họ tên dán vào bệnh án.

- Bệnh nhân khi ra viện bác sỹ điều trị phải hoàn tất hồ sơ bệnh án, điền đầy đủ tất cả các mục có trong bệnh án ghi rõ thời gian cho ra viện bệnh nhân được cấp những gì như : Giấy ra viện, cấp thuốc thời gian bao nhiêu, cấp sổ, cấp giấy xác nhận… Sau đó trưởng khoa ký,  trình lãnh đạo ký duyệt qua phòng kế hoạch lấy số sổ và số lưu bệnh án trả sổ điều trị ngoại trú cho người nhà bệnh nhân.

Sổ điều trị ngoại trú phải được ký đủ 03 chữ ký.

 Trong đó: - Bác sỹ điều trị: Ký và ghi rõ họ tên phần  Bác sỹ chỉ định điều trị.

                  - Trưởng các khoa điều trị ký và ghi rõ họ tên phần Bác sỹ quản lý điều trị.(Trưởng khoa vắng ủy quyền cho phó khoa).

                   - Phần ký duyệt lãnh đạo Giám đốc phân công cho Bác sỹ  Nguyễn Đức Chính PGĐ phụ trách chuyên môn bệnh viện. Khi đi vắng được giao tiếp cho Bác sỹ Lê Văn Tuấn PGĐ ký, khi cả hai PGĐ đều vắng mặt thì PGĐ Nguyễn Quốc Tịch ký. Trường hợp cả 3 PGĐ đi vắng thì trình Giám đốc ký.

* Lưu ý: - Các Điều dưỡng lên trình ký hồ sơ bệnh án phải xem xét đầy đủ các mục trước tránh tình trạng thiếu phải bổ xung và đi lại nhiều lần.

  -  Trong qua trình điều trị và hội chẩn các bác sỹ phải khách quan trung thực, chính xác tuân thủ đúng quy chế chuyên môn để tránh nhầm lẫn, sai sót chuyên môn gây thiệt thòi cho người bệnh.

   

PHẦN II

CẤP  ĐỔI SỔ CŨ.

 

I/ ĐỐI TƯỢNG ĐỔI SỔ.

          Là bệnh nhân động kinh, tâm thần phân liệt đã được điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần và được cấp sổ điều trị ngoại trú tại cộng đồng. Nhưng sổ bị rách, nát, mất, sổ đã hết hạn sử dụng, sổ đã ghi hết trang cuối hoặc đủ 12 tháng cấp thuốc.

II/ QUY TRÌNH CẤP SỔ.

1. Đổi sổ tại phòng 1 cửa của Bệnh viện.

          Bệnh nhân sau khi vào sổ khám bệnh của phòng khám. Nếu cần đổi sổ, cán bộ phòng một cửa kiểm tra thủ tục bao gồm:

          + Đơn viết tay xin đổi sổ(có mẫu kèm theo ). Có xác nhận của Trạm Y tế  xã( phường) và TTYT huyện.

          + Sổ cũ có chẩn đoán (động kinh hoặc tâm thần phân liệt).

- Cấp lại sổ:

          + Bản photo công chứng bệnh án điều trị ngoại trú tại cộng đồng.

          + Trường hợp mất sổ phải có xác nhận của trạm y tế và UBND xã, phường, thị trấn nơi cư trú. Nêu rõ lý do mất sổ và bệnh nhân vẫn đang được cấp thuốc điều trị  ngoại trú tại trạm y tế xã, phường, thị trấn.

Sau khi kiểm tra đầy đủ thủ tục, cán bộ phòng một cửa lên phòng kế hoạch

tổng hợp kiểm tra hồ sơ bệnh án lưu tại viện.

          + Trường hợp bệnh án nội trú có chẩn đoán duy nhất là động kinh hoặc tâm thần phân liệt đầy đủ biên bản hội chẩn, chữ ký và dấu của lãnh đạo, thì cán bộ phòng làm thủ tục cấp sổ cho bệnh nhân theo mẫu sổ của bệnh viện (và ghi rõ cấp lại sổ lần thứ 1;2;3…). Sau khi làm xong thủ tục cán bộ phòng khám trình lãnh đạo ký duyệt đủ 3 chữ ký: BS phụ trách phòng một cửa; Trưởng phòng KHTH (Trưởng phòng vắng ủy quyền cho phó phòng), Lãnh đạo bệnh viện ký theo trình tự cấp sổ mới.

 Trong đó: - Bác sỹ phụ trách phòng một cửa: Ký và ghi rõ họ tên phần chỉ  định điều trị.

                   - Trưởng hoặc phó phòng KHTH ký và ghi rõ họ tên phần Bác sỹ quản lý điều trị.

                   - Phần ký duyệt lãnh đạo.

          Cán bộ phòng một cửa lấy đầy đủ dấu, bắt buộc ghi vào sổ lưu của khoa và của phòng kế hoạch tổng hợp. Trước khi giao sổ cho người nhà bệnh nhân yêu cầu  người nhà ký và ghi rõ họ tên người nhận và thu phí nếu có.

          + Trường hợp bệnh án nội trú sau khi ra viện có chẩn đoán trên bệnh án không đúng với sổ điều trị ngoại trú, thì khoa khám bệnh có trách nhiệm mời hội chẩn khoa, liên khoa và mời đại diện lãnh đạo bệnh viện(Phó giám đốc phụ trách chuyên môn bệnh viện hoặc Trưởng, phó phòng KHTH). Sau khi hội chẩn nếu bệnh nhân  trong  mã bệnh động kinh( G40) hoặc tâm thần phân liệt( F20)  thì phòng khám làm thủ tục như trên cho bệnh nhân.

          + Trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh án nội trú với nhiều chẩn đoán khác nhau thì  lấy chẩn đoán của bệnh án ra viện lần cuối cùng làm cơ sở ( bệnh án phải được hội chẩn đầy đủ cấp khoa, liên khoa). Nếu bệnh án có chẩn đoán trong mã bệnh trên thì tiến hành làm thủ tục như trên. Nếu bệnh nhân không có chẩn đoán là động kinh, tâm thần phân liệt thì cán bộ phòng khám không được cấp đổi sổ và phải giải thích cụ thể, tỉ mỉ, rõ ràng cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân hiểu tránh gây bức xúc, hiểu lầm cho người nhà.

 + Trường hợp không có bệnh án thì cho vào viện điều trị nội trú hoặc làm bệnh án ngoại trú tại khoa khám bệnh (mời hội chẩn liên khoa) và mời đại diện lãnh đạo bệnh viện(Phó giám đốc phụ trách chuyên môn bệnh viện hoặc Trưởng, phó phòng KHTH).  để được khám và chẩn đoán xác định và làm hồ sơ bệnh án lưu tại viện. Sau đó mới được cấp đổi sổ điều trị ngoại trú mới cho bệnh nhân.

2. Cấp đổi sổ tại cộng đồng.

          Để tạo điều kiện cho bệnh nhân, Bệnh viện hàng tháng thành lập 01 đoàn về các trung tâm Y tế huyện thị khám hội chẩn và đổi sổ cho bệnh nhân tại cộng đồng( Thực hiện tại trung tâm y tế trong 01 ngày- có kế hoạch cụ thể).

  • Quy trình cấp đổi sổ cũ.
  1. Bệnh nhân đang được điều trị ngoại trú tại cộng đồng. Nếu cần đổi sổ, cán bộ phụ trách chương trình Tâm thần của huyện, xã hướng dẫn kiểm tra thủ tục bao gồm:
  2. Sau khi kiểm tra đầy đủ thủ tục, cán bộ phụ trách chương trình Tâm thần tuyến xã tổng hợp danh sách bệnh nhân cần đổi sổ gửi về TTYT huyện. Cán bộ phụ trách chương trình Tâm thần tuyến huyện lập danh sách bệnh nhân đổi sổ của toàn huyện (theo biểu mẫu đính kèm)- Trưởng phòng KHTH bệnh viện Tâm thần tỉnh có trách nhiệm kiểm tra bệnh án lưu tại bệnh viện trước khi đi hội chẩn 2 ngày và ra quyết định có cấp sổ hay không.
  3. Cán bộ huyện, xã có trách nhiệm thông báo cho bệnh nhân thuộc quyền quản lý bằng giấy mời tập chung tại huyện để cán bộ Bệnh viện tâm thần tỉnh khám và cấp đổi sổ cho bệnh nhân theo lịch đi tuyến của bệnh viện.( Trường hợp bệnh nhân không thể đến khám hội chẩn được; Đoàn có trách nhiệm đến tận nhà bệnh nhân để thăm khám vào một ngày khác).
  4. Sổ điều trị ngoại trú sau khi cấp đổi phải được ghi vào sổ theo dõi theo quy định. Sổ cũ phải được thu hồi lại ghim vào bệnh án lưu tại bệnh viện.
  5. Quy trình như mục A2 phần II. Ký cấp sổ điều trị mới được đổi tại cộng đồng gồm 03 bác sỹ trong đoàn khám hội chẩn tại cộng đồng do Giám đốc phân công (Bác sỹ trưởng đoàn ký và đóng dấu).

          + Đơn viết tay xin đổi sổ của ngươi nhà bệnh nhân(có mẫu kèm theo ). Có xác nhận của Trạm Y tế  xã, phường và TTYT huyện.

          + Hiện tại có sổ cũ có chẩn đoán (động kinh, tâm thần phân liệt).

          + Trường hợp mất sổ phải có xác nhận của trạm y tế và UBND xã, thị trấn (phường) nơi cư trú. Nêu rõ lý do mất sổ và bệnh nhân vẫn đang được cấp thuốc điều trị  ngoại trú tại trạm y tế xã, phường, thị trấn.

          + Hiện đang có bệnh án điều trị ngoại trú tại cộng đồng.

Trong đó:   - 01 Bác sỹ  Lâm sàng trong đoàn ký và ghi rõ họ tên phần  chỉ định điều trị.( Trưởng đoàn phân công).

                   - 01 Bác sỹ  Trưởng;  phó phòng KHTH: Ký và ghi rõ họ tên phần quản lý điều trị.( Trưởng đoàn phân công).

                   - Phần ký duyệt lãnh đạo do Bác sỹ trưởng đoàn ký, đóng dấu.

          Trưởng đoàn có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho các huyện, thị, các xã, thị trấn tất cả những trường hợp được cấp đổi sổ, hoặc không được cấp đổi sổ và phải nêu rõ lý do cụ thể để tránh khúc mắc sau này. Chịu trách nhiệm trước Giám đốc và pháp luật về tính chính xác, pháp lý của sổ được cấp đổi.

  1. Sổ được cấp đổi được giao lại cho phòng KHTH, chỉ đạo tuyến cấp trả cho các huyện, thị vào ngày giao ban tuyến huyện vào cuối tháng theo lịch giao ban hàng tháng. 
  • Lưu ý.

          - Không cấp lại sổ ngoài 2 mã bệnh Động kinh và Tâm thần phân liệt.

          - Trường hợp vượt quá khả năng của phòng một cửa của phòng khám và của đoàn khám hội chẩn phải báo cáo Giám đốc xin ý kiến giải quyết.

 Quy định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế cho các quy định trước đây.

Trưởng các đơn vị các cá nhân có liên quan và các khoa phòng bệnh viện chị trách nhiệm thi hành quy định này.

Các hành vi vi phạm quy định này đều bị xử lý tùy theo mức độ nặng nhẹ của vi phạm. Những thay đổi bổ sung phải được giám đôc phê duyệt.

Nơi nhận

- Sở Y tế: (B/c) ;

- Ban giám đôc(C/đ);

- Các phòng, khoa(T/h) ;

- Các TTYT huyện, thị.(T/h) ;

- Lưu VT-KHTH;

- Trang Web bệnh viện.

GIÁM ĐỐC

Nguyễn Khánh Hải