2. LIỆU PHÁP HÓA DƯỢC

2.1. Tầm quan trọng của liệu pháp hoá dược

Việc điều trị bằng thuốc đóng vai trò quan trọng nhất cho điều trị bệnh tâm thần. Các thuốc này có thể cắt được các hoang tưởng, ảo giác, hưng phấn ngôn ngữ, vận động (thuốc an thần), làm giảm nhẹ và hết các triệu chứng trầm cảm (thuốc chống trầm cảm), lo âu (thuốc bình thần) và chống tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực (thuốc chỉnh khí sắc).

2.2. Phân loại thuốc hướng tâm thần

Trên thế giới, người ta có nhiều cách phân loại thuốc hướng tâm thần, nhưng nói chung các tác giả chia các thuốc hướng tâm thần thành 4 nhóm chính:

- Thuốc an tĩnh

Là các thuốc có tác dụng điều trị các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực. Ví dụ: haloperidol, olanzapin.

- Thuốc chống trầm cảm

Là các thuốc có tác dụng điều trị hội chứng trầm cảm. Ví dụ: amitriptylin, sertralin, fluoxetin.

- Thuốc chỉnh khí sắc

Là các thuốc chống động kinh, có tác dụng điều chỉnh khí sắc (cả cơn hưng cảm và trầm cảm). Ví dụ: valproat, carbamazepin.

- Thuốc bình thần

Là các thuốc có tác dụng điều trị lo âu. Ví dụ: diazepam, clonazepam, clozepat.

2.3. Nguyên tắc sử dụng các thuốc hướng tâm thần

- Dùng càng sớm càng tốt.

- Điều trị kéo dài.

- Điều chỉnh các tác dụng phụ của thuốc.

- Kết hợp với liệu pháp tâm lí-xã hội.

3. MỘT SỐ THUỐC THƯỜNG DÙNG TRONG LÂM SÀNG TÂM THẦN

3.1. Thuốc an thần

3.1.1. Aminazin (clopromazin, largactil).

- Tác dụng: an dịu mạnh (tốt cho hội chứng hưng cảm). Chống hoang tưởng, ảo giác yếu.

- Chỉ định: Hội chứng hưng cảm, trạng thái kích động tâm thần vận động, tâm thần phân liệt.

- Chống chỉ định: Bệnh viêm gan, suy thận, hôn mê, rối loạn trầm cảm.

- Cách sử dụng:

+ Dùng đường uống và tiêm bắp thịt sâu, không tiêm tĩnh mạch dưới bất kì hình thức nào vì gây viêm tắc tĩnh mạch chậm (xuất hiện 6-12 tháng sau khi tiêm).

- Liều dùng:

+ Người lớn: 100-500 mg/ngày (trưa 1/2 liều, tối 1/2 liều).

Người già và trẻ em: bằng 1/2 liều của người lớn.

Thời gian sử dụng:

Mỗi liệu trình tấn công kéo dài 1 đến 2 tháng. Sau đó giảm dần liều đến liều duy trì (bằng 1/2 đến 2/3 liều tấn công) và duy trì theo chỉ định của từng bệnh.

Tác dụng phụ và biến chứng:

+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch nhanh, huyết áp hạ (10-30 mmHg), sốt.

+ Rối loạn ngoại tháp do thuốc.

+ Mệt mỏi, đau ở chỗ tiêm, buồn ngủ và trầm cảm do thuốc.

+ Viêm gan nhiễm độc, dị ứng, thiếu máu nhược sắc, giảm bạch cầu hạt.

+ Gây béo và xạm da.

3.1.2. Haloperidol (haldol)

Tác dụng:

+ Chống hoang tưởng, ảo giác mạnh (tốt với bệnh tâm thần phân liệt).

+ An dịu vừa.

Chỉ định:

+ Tâm thần phân liệt.

+ Hội chứng hưng cảm.

+ Các loạn thần khác (do rượu, ma túy, nhiễm trùng).

Chống chỉ định:

+ Không có chống chỉ định tuyệt đối.

Cách sử dụng:

+ Dạng viên 1,5mg, 5mg.

+ Dạng ống 5mg, dùng tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp.

+ Người lớn: 9mg-20mg/ngày, chia làm 2 lần (sáng và tối). Trẻ em và người già dùng bằng 1/2 liều người lớn.

+ Thời gian tấn công 1-2 tháng, sau đó giảm dần liều đến liều duy trì.

Tác dụng phụ:

+ Ngoại tháp (dùng kèm pipolphen đường tiêm và trihex đường uống).

+ Khó chịu, bồn chồn đứng ngồi không yên, lo âu (cho seduxen).

3.1.3. Olanzapin

Tác dụng:

+ Chống hoang tưởng và ảo giác mạnh.

+ Chống hưng cảm tốt.

+ Không gây ngoại tháp.

Chỉ định:

+ Tâm thần phân liệt cấp và mạn tính.

+ Hội chứng hưng cảm.

+ Các bệnh loạn thần khác (chấn thương sọ não, ma túy…).

Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối. Thận trọng khi dùng cho phụ nữ có thai, bệnh nhân đái tháo đường.

Tác dụng phụ:

+ Ngủ nhiều (dùng điều trị mất ngủ tiên phát).

+ Ăn nhiều (dùng điều trị bệnh chán ăn tâm lí).

Viên 5mg và 10mg. Liều dùng từ 5-20mg/ngày, uống một lần vào buổi tối.

3.2. Thuốc chống trầm cảm

3.2.1. Amitriptylin (elavil, laroxyl)

Tác dụng:

+ Chống trầm cảm.

+ Chống lo âu.

- Tác dụng phụ:

+ Khô mồm, đắng miệng

+ Mệt mỏi, buồn ngủ, bí đái (u tiền liệt tuyến)

Chỉ định:

+ Trầm cảm

+ Lo âu

+ Đái dầm

+ Mất ngủ tiên phát

Chống chỉ định:

+ Bệnh thiếu máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất.

+ Glaucom góc đóng

+ U tiền liệt tuyến.

- Dạng thuốc: viên 25mg

- Liều dùng cho trầm cảm và lo âu: tấn công 100-150mg/ngày, chia làm 2 lần (sáng, tối).

Cách dùng:

+ 3 ngày đầu: tối 2 viên

+ Sau đó: sáng 2 viên, tối 2 viên.

+ Liều củng cố: 100mg/ngày, chia làm 2 lần (sáng, tối). Thời gian củng cố: tối thiểu 1 năm.

+ Liều dùng cho đái dầm: tối 1-2 viên, dùng 2-6 tháng.

+ Liều dùng cho mất ngủ tiên phát: Tối 2 viên, dùng tối thiểu 18 tháng.

3.2.2. Sertralin (serenata)

Tác dụng:

+ Chống trầm cảm

+ Chống lo âu

+ Rất ít tác dụng phụ

Chỉ định:

+ Trầm cảm

+ Lo âu

Chống chỉ định:

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- Dạng thuốc: viên 50mg và 100mg.

- Liều dùng cho trầm cảm và lo âu: tấn công 100-200mg/ngày, uống buổi tối.

Cách dùng:

+ 3 ngày đầu: tối 50mg.

+ Sau đó: tối 100mg, có thể dùng đến 200mg/ngày.

+ Liều củng cố: 50-100mg/ngày. Thời gian củng cố: tối thiểu 1 năm.

3.2.3. Fluoxetin (oxeflu)

Tác dụng:

+ Chống trầm cảm

+ Chống lo âu

+ Gây chán ăn

Chỉ định:

+ Trầm cảm

+ Lo âu

+ Chứng cuồng ăn

Chống chỉ định:

+ Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- Dạng thuốc: Viên nhộng 20mg

- Liều dùng: cho trầm cảm và lo âu 20-40mg/ngày

Cho chứng cuồng ăn 40-60mg/ngày

Cách dùng:

+ 3 ngày đầu: sáng 1 viên

+ Sau đó: sáng 2 viên (trầm cảm) hoặc 3 viên (cuồng ăn).

+ liều củng cố: 20mg/ngày. Thời gian củng cố tối thiểu 1 năm.

3.3. Thuốc bình thần (an thần)

3.3.1. Diazepam (seduxen)

Tác dụng:

+ Tác dụng giải lo âu mạnh

+ Gây ngủ

+ Giãn cơ, chống co giật

Chỉ định:

+ Lo âu lan tỏa

+ Hội chứng cai rượu

+ Động kinh liên tục

- Chống chỉ định: bệnh nhược cơ

Cách sử dụng:

+ Dạng viên 5mg, 10mg, ống tiêm 10mg, có thể tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch.

+ Liều dùng: người lớn 5-30mg/ngày.

Trẻ em và người già: liều bằng 1/2 người lớn.

Tác dụng phụ và biến chứng:

+ Phụ thuộc thuốc, vì thế không nên dùng kéo dài quá 1 tuần.

+ Giảm trương lực cơ.

+ Rối loạn trí nhớ gần.

3.3.2. Lexomil

Tác dụng:

+ Chống lo âu rất tốt

+ Chống co giật rất tốt

+ Khó gây phụ thuộc thuốc hơn seduxen

Chỉ định:

+ Lo âu lan tỏa

+ Hội chứng cai rượu

+ Động kinh tất cả các thể

Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối

- Cách sử dụng: dạng viên 6mg.

Liều dùng:   người lớn 2,5-12mg/ngày

trẻ em và người già liều bằng 1/2 người lớn.

Tác dụng phụ và biến chứng:

+ Phụ thuộc thuốc: không nên dùng kéo dài quá 1 tháng.

+ Giảm trương lực cơ

3.4. Thuốc chỉnh khí sắc

3.4.1. Valproat (depakin, valparin, encorat)

Tác dụng:

+ Chống động kinh tất cả các thể

+ Chỉnh khí sắc (chủ yếu ch cơn hưng cảm)

Chỉ định:

+ Động kinh tất cả các thể

+ Kết hợp với thuốc an thần để điều trị cơn hưng cảm

+ Điều trị dự phòng bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Chống chỉ định:

+ Dị ứng thuốc

+ Viêm gan cấp

+ Phụ nữ có thai 3 tháng đầu (gây dị dạng đốt sống cổ cho thai nhi)

- Cách sử dụng:

+ Dạng viên 200mg và 500mg

+ Liều dùng cho người lớn: 20mg/kg khối lượng cơ thể

+ Liều cho trẻ em: 30mg/kg khối lượng cơ thể

Tác dụng phụ:

+ Gây tăng cân nếu dùng kéo dài.

3.4.2. Carbamazepin (tegretol, carbatol)

Tác dụng:

+ Chống động kinh cơn lớn và cơn cục bộ

+ Chỉnh khí sắc (chủ yếu tác dụng trên cơn hưng cảm)

+ Điều trị dự phòng tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Chống chỉ định:

+ Dị ứng thuốc xuất hiện muộn (10-15 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc)

+ Viêm gan cấp

Cách dùng:

+ Thuốc đóng dạng viên 200mg

+ Liều dùng tối đa cho người lớn và trẻ em: 20mg/kg khối lượng cơ thể

+ 15 ngày đầu dùng 2 viên/ngày (sáng 1 viên, tối 1 viên), theo dõi xem bệnh nhân có bị dị ứng không. Nếu bị dị ứng thì phải ngừng ngay thuốc, điều trị bằng corticoid. Nếu bệnh nhân không bị dị ứng thì tăng liều lên thành 4 viên/ngày (sáng 2 viên, tối 2 viên).

Tác dụng phụ:

Hạ bạch cầu hạt thoáng qua.

4. LIỆU PHÁP SỐC ĐIỆN

4.1. Khái niệm

Sốc điện là dùng một dòng điện dạng xung, đi qua vỏ não, gây ra một cơn co giật kiểu động kinh để có tác dụng điều trị một số bệnh tâm thần như tâm thần phân liệt, trầm cảm, hưng cảm, mất ngủ mạn tính…

Hiệu điện thế: 80-120vol

Cường độ dòng điện: 10mA

Vị trí đặc điện cực: 2 bên thái dương

Số lần làm: 8-12 lần. Có thể làm hàng ngày hoặc cách ngày.

Có thể làm sốc điện cổ điển hoặc cải tiến (có tiền mê, gây mê).

4.2. Chỉ định

- Bệnh nhân có hành vi tự sát

- Bệnh nhân từ chối ăn

- Tâm thần phân liệt thể căng trương lực

- Các trạng thái kích động dữ đội

- Các trường hợp tâm thần phân liệt, hưng cảm, trầm cảm điều trị bằng thuốc không có kết quả.

4.3. Chống chỉ định

- Các bệnh thực tổn: tim mạch, hô hấp, chấn thương sọ não

- Các bệnh nhiễm trùng

4.4. Tai biến có thể gặp

- Ngừng thở do ức chế trung khu hô hấp: dùng tay quay đầu bệnh nhân từ bên này sang bên kia để kích thích trung khu hô hấp, ấn mạnh, sâu vào vùng thượng vị để đẩy cơ hoành lên trên (động tác thở ra).

- Trào ngược thức ăn: yêu cầu bệnh nhân phải nhịn ăn tuyệt đối buổi sáng, trước khi làm sốc điện.

- Đau đầu, đau cơ: cho paracetamol

- Quên do ngừng thở kéo dài: nên làm sốc điện có tiền mê, gây mê.

5. TỔ CHỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN

5.1. Các nguyên tắc tổ chức điều trị

Chống tập trung hoá

Trái ngược với xu hướng tập trung bệnh nhân tâm thần tại các bệnh viện lớn và rất lớn (trên dưới 2000 giường bệnh), hiện nay người ta thành lập những bệnh viện tâm thần nhỏ (từ 100-200 giường bệnh), hoặc khoa tâm thần trong bệnh viện đa khoa, rải rác theo các vùng dân cư, giải toả các cơ sở nội trú gò bó, đưa bệnh nhân tâm thần trở về cộng đồng, giảm giường bệnh nội trú.

Xã hội hoá

Các bệnh viện được xây dựng gần trung tâm giao thông, thành phố, thị trấn, thuận tiện cho việc đi lại, giao lưu với các cơ sở y tế và khoa học. Kiến trúc bệnh viện đảm bảo các điều kiện xã hội và thiên nhiên tốt. Việc đặt khoa tâm thần trong bệnh viện đa khoa cũng đảm bảo cho việc săn sóc điều trị kết hợp cho bệnh nhân tâm thần tốt hơn và xã hội hoá cao hơn.

Phục hồi chức năng

Xu hướng gần đây là sớm đưa các hoạt động phục hồi chức năng (các liệu pháp tái thích ứng xã hội) cùng với các liệu pháp hoá dược để đảm bảo phục hồi sức khoẻ tâm trí nhanh chóng.

Bệnh nhân tâm thần được điều tra, sàng lọc phát hiện, được quản lí và điều trị tại cộng đồng, giai đoạn cấp tính được gửi đi điều trị ở tuyến chuyên khoa. Bệnh nhân được hoà nhập cộng đồng, được chăm sóc tại gia đình, giảm chi phí điều trị nội trú.

5.2. Các hình thức tổ chức

5.2.1. Hệ thống các cơ sở điều trị tâm thần theo tuyến

- Tuyến tỉnh: các khoa tâm - thần kinh trong bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện tâm thần trực thuộc sở y tế tỉnh: tiếp nhận và điều trị bệnh nhân tâm thần do tuyến trước chuyển đến. Ở một số tỉnh không có bệnh viện tâm thần thì bệnh nhân tâm thần được tiếp nhận và điều trị tại trung tâm phòng, chống các bệnh xã hội.

- Tuyến trung ương: Bệnh viện Tâm thần Trung ương I ( Thường Tín, Hà Tây) và Bệnh viện Tâm thần Trung ương II (Biên Hoà, Đồng Nai) là 2 bệnh viện chuyên khoa tâm thần trực thuộc Bộ Y tế, tiếp nhận và điều trị bệnh nhân tâm thần do các cơ sở điều trị tâm thần các tỉnh chuyển đến.

5.2.2. Các cơ sở chuyên biệt

Các bệnh viện tâm thần mạn tính: Thuộc Bộ Thương binh Xã hội và Lao động quản lí: là nơi an dưỡng, quản lí, điều trị các bệnh nhân tâm thần mạn tính.

Bệnh viên tâm thần ban ngày: bệnh nhân được quản lí, điều trị và tham gia các liệu pháp tâm lí-xã hội tại đây ban ngày, chiều tối lại được về sinh hoạt cùng gia đình.

-  Các cơ sở điều trị, giáo dục đặc biệt

- Trường dạy trẻ em chậm phát triển tâm thần.

- Trường giáo dục trẻ em rối loạn nhân cách.